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Ald : démarches et protocoles de soins

 
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Manue
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MessagePosté le: 26/09/2015 08:37:12    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

http://reconnaissance.ringconcept.fr/a-l-d-affection-longue-duree-et-protoc…


Citation:
Ald : Démarches et protocole de soins


On distingue les affections de longue durée exonérantes (ALD 30, ALD hors liste et polypathologies) appelées souvent « le 100 % » et les affections de longue durée non exonérantes (pas de 100 %).
A/ Les affections de longue durée exonérantes

1) Définition

Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.

2) Les règles de prise en charge

Votre patient peut bénéficier de l’exonération du ticket modérateur s’il est atteint :

d’une affection inscrite sur la liste (ALD 30) ;
ou d’une affection dite « hors liste » (ALD 31), c’est-à-dire d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ;
ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32), nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

3) Les ALD 30

Il s’agit de la liste, établie par décret, des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.La liste et les critères médicaux utilisés pour l’admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal officiel du 21 janvier 2011) qui précise également la durée d’exonération pour chacune de ces pathologies. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011.À noter que le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l’hypertension artérielle sévère (ALD n° 12) de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011.

La liste actualisée est la suivante :

ALD n°1 Accident vasculaire cérébral invalidant

ALD n°2 Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

ALD n° 3 Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

ALD n°4 Bilharziose compliquée

ALD n° 5 Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves

ALD n°6 Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

ALD n°7 Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

ALD n°8 Diabète de type 1 et diabète de type 2

ALD n° 9 Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

ALD n° 10 Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

ALD n° 11 Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves

ALD n° 13 Maladie coronaire

ALD n° 14 Insuffisance respiratoire chronique grave

ALD n° 15 Maladie d’Alzheimer et autres démences** (voir ci-dessous « carte d’urgence maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées »)

ALD n° 16 Maladie de Parkinson

ALD n°17 Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

ALD n°18 Mucoviscidose

ALD n° 19 Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif

ALD n° 20 Paraplégie

ALD n° 21 Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique

ALD n° 22 Polyarthrite rhumatoïde évolutive

ALD n° 23 Affections psychiatriques de longue durée

ALD n° 24 Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

ALD n° 25 Sclérose en plaques

ALD n° 26 Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne

ALD n° 27 Spondylarthrite grave

ALD n° 28 Suites de transplantation d’organe

ALD n° 29 Tuberculose active, lèpre

ALD n° 30 Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Référence : article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004, et par décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011

4) Les affections de longue durée « hors liste » exonérantes (ALD 31)

Il s’agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Un malade reconnu atteint d’une telle affection peut bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Elles concernent les patients atteints d’une forme grave d’une maladie, ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30. Elles comportent un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Ex. : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère.

5) Les poly-pathologies (ALD 32)

Le terme « poly-pathologies » est employé lorsque votre patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Ex. : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.
B/ Les affections de longue durée non exonérantes

Les affections de longue durée (ALD) non exonérantes sont définies par l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur.

Dans le cadre d’un arrêt de travail prolongé et dont la durée est supérieure à 6 mois, le médecin conseil peut être amené à demander à votre médecin traitant d’établir un protocole de soins pour une ALD non exonérante (article L. 324-1). Le médecin traitant établit le protocole de soins.

En cas d’accord de prise en charge au titre d’une ALD, le médecin conseil indique sur le volet 3 destiné au patient la mention manuscrite « ALD non exonérante ».

En cas de refus, le service administratif de la caisse d’Assurance Maladie dont dépend votre patient lui notifie la décision prise ainsi que les voies de recours correspondantes :

en cas de refus pour motif médical : possibilité de demander une expertise médicale dans le délai d’un mois suivant la date de notification ;
en cas de refus pour motif administratif : possibilité de saisine de la commission de recours amiable (CRA) dans le délai de deux mois suivant la date de notification.

La reconnaissance d’une ALD non exonérante permet la prise en charge de l’Assurance Maladie, à 65% du tarif de la sécurité Sociale :

des frais de déplacement en rapport avec son ALD ;
des frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales.

Tous les soins dispensés au patient dans le cadre de son ALD sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale.

Le bénéfice de l’article L. 324-1 permet également au patient, selon sa situation administrative, de percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois.

C/ Le protocole de soins

Ce formulaire indique :

les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie de votre patient ;
ceux qui sont pris en charge à 100 %*, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge.

Il se compose de trois volets :

un volet que conserve le médecin traitant ;
un pour le médecin conseil de l’Assurance Maladie ;
un troisième volet qui est destiné à votre patient.

C’est au médecin traitant d’établir le protocole de soins en concertation avec votre patient et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de sa maladie.

Le protocole de soins est ensuite étudié par le médecin conseil de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à l’affection de longue durée (ALD).

Le volet n° 3 du protocole de soins est destiné au patient.

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Accepter, ce n'est pas se résigner, mais rien ne vous fera perdre plus d'énergie que de résister face à une situation que vous ne pouvez pas changer (Dalai lama)
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MessagePosté le: 26/09/2015 08:37:12    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: 08/02/2018 19:49:45    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Est-ce que certains d'entre vous a l'ALD pour la fibromyalgie ?

Le rhumato m'a prescrit de la kiné, mais avec mes troubles cognitifs, fatigue et douleurs je ne prends plus la voiture, je suis trop dangeureuse
Et pour béneficier d'un VSL il me faudrait l'ALD non, désolé
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MessagePosté le: 08/02/2018 20:40:12    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Oui moi je l'ai depuis le début de ma reconnaissance à la fibromyalgie. J'ai eu la chance d'avoir le bon docteur à la CPAM.


ils sont deux, un homme et une femme. Et j'ai eu l'homme. Qui est très à l'écoute de ses patients.


C'est d'ailleurs lui qui m'a dit d'arrêter de bosser il y a bientôt deux ans.


mais tous les départements ne sont pas ainsi. Il faut se battre bien souvent pour leur faire entendre raison.

j'ai une amie qui ne vient plus ici qui a fait la grève de la faim pour faire reconnaitre la fibro. 
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MessagePosté le: 08/02/2018 20:41:50    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

J'ai oublié de préciser que c'est l'ALD hors liste. 


Bien souvent les MT te mettent en dépression comme cela tu peux avoir le 100 % mais ce n'est pas pour la fibro.


Essaie de demander as tu fait un dossier MDPH ? 
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MessagePosté le: 09/02/2018 11:38:12    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

si c'est ALD pour fibro, c'est obligatoirement ald 31 donc hors liste
j'y suis, et aussi en invalidité 2 (sécu)
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MessagePosté le: 09/02/2018 12:02:10    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

moi aussi invalidité 2 sécu 
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MessagePosté le: 09/02/2018 12:25:29    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Merci à tous les deux pour les informations et précisions Wink
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MessagePosté le: 20/02/2018 20:50:45    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

UP UP 
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MessagePosté le: 20/02/2018 21:21:48    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

En invalidité 2, mais ALD toujours refusée..
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Souvent l'espoir ne se trouve pas au bout de la route mais au bout du chemin..
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MessagePosté le: 20/02/2018 21:25:53    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

si tu es en invalidité 2 tu te fous un peu de l'ALD non ?
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MessagePosté le: 21/02/2018 03:44:41    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

non Cuisto car l'ALD permet de ne pas payer les soins comme le kiné, la pharmacie pour la fibro et bien d'autres soins qui concernent la fibro 
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MessagePosté le: 21/02/2018 07:59:15    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

ce qui est aussi le cas quand tu es en invalidité 2 non ?
l'ALD est utile si tu n'est pas en invalidité
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MessagePosté le: 21/02/2018 10:17:38    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

j'avais l'ALD avant d'être en invalidité 2 j'étais en 1 


il faudrait retrouver des articles parlant de ça je cherche sur FB on doit trouver  Wink


Pas facile de trouver je vais voir avec le fibro forum de Lodie sur FB 
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MessagePosté le: 21/02/2018 12:47:23    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

moi aussi j'ai commencé par l'ALD
Lors de la visite pour reconduire l'ALD, le médecin conseil m'a passé en invalidité 2
il m'a dit qu'il ne reconduisait pas l'ALD puisque ça ne me servait plus a rien.
Je lui ai demandé de la reconduire quand même, pour le principe de l'acceptation Fibro
elle a été cool, et a dis ok, mais depuis le temps cette ALD a sauté.
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MessagePosté le: 21/02/2018 12:54:42    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

mince mais tu as tjs le 100% ? 
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MessagePosté le: 21/02/2018 13:13:05    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

bien sur, ca n'a pas ete renouvelle parce que ca ne servait a rien
l'invalidité cat 2 te donne un 100% encore plus général je pense (a confirmer)
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MessagePosté le: 21/02/2018 20:16:20    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Cuisto a écrit:
bien sur, ca n'a pas ete renouvelle parce que ca ne servait a rien
l'invalidité cat 2 te donne un 100% encore plus général je pense (a confirmer)


Quelqu'un pourrait nous aider à confirmer ça ? et toi l'invalidité tu l'as eu aussi par la Sécurité sociale mon petit Canard 
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MessagePosté le: 21/02/2018 20:24:05    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

l'invalidité y'a que la secu qui la donne.

sinon c'est bien ce que je disais https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/invalidite-handicap/invalidite
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MessagePosté le: 21/02/2018 20:25:31    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Sur le site Améli (c'est une information destiné aux professionnels de la santé)

LA FACTURATION DES ACTES POUR UN PATIENT TITULAIRE D’UNE PENSION D’INVALIDITÉ
Tous les soins médicaux d'un patient titulaire d'une pension d'invalidité sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des médicaments remboursés à 35 % et à 15 %.

Sur la feuille de soins, dans la zone « Conditions de prise en charge », vous devez cocher la case « Maladie » / « Exonération du ticket modérateur » et sur la ligne suivante la case « Autre ».

Vous devez impérativement facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients titulaires d'une pension d'invalidité.

En effet, il n'existe aucune disposition conventionnelle relative aux médecins généralistes, médecins spécialistes ou chirurgiens-dentistes, qui prévoit le tiers payant pour les consultations et actes dispensés à des patients en invalidité sauf si le patient relève d'une situation où le tiers payant est applicable (bénéficiaire de la CMU complémentaire, etc.).



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MessagePosté le: 21/02/2018 20:34:09    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Avec L'ald tu n'es a 100% que pour ta pathologie, alors qu'avec l'invalidité c'est pour tout.
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MessagePosté le: 21/02/2018 20:37:14    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Merci pour cette précision Cuisto clin d'oeil
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MessagePosté le: 21/02/2018 20:44:36    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

ah ça veut dire Cuisto que puisque je touche une pension d'invalidité je n'ai rien à payer ?? je suis complètement perdue là
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MessagePosté le: 21/02/2018 20:47:42    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Pétale, ce que moi je comprends, avec l'invalidité, tout est pris à 100% par la sécurité sociale (dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale), à l'exception des médicaments remboursés à 35 % et à 15 %.

Donc par exemple ton docteur tu le paye 25€, c'est pris en charge à 100% par la sécurité sociale (la mutuelle n'intervient pas).

Par contre, pas de tiers payant.

Est-ce que ça te parait claire ?
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MessagePosté le: 21/02/2018 21:31:33    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Petalederose a écrit:
ah ça veut dire Cuisto que puisque je touche une pension d'invalidité je n'ai rien à payer ?? je suis complètement perdue là


tu paye ton docteur ? tes médicaments ? ton Kiné habituellement ?
si oui, tu ne devrais pas
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MessagePosté le: 21/02/2018 21:58:24    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

J avais fait les démarches pour l ald avant d être mise en catégorie 2..
Je ne paie plus le kiné, n'y la cure thermale..

Sinon, je paie mes visites chez le médecin.. les médicaments qui sont pris en charge par ma complémentaire
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MessagePosté le: 21/02/2018 22:01:39    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

pour la kiné et les cures, maintenant c'est l'invalidité qui compte
tu peux demander a ne pas payer les visites chez ton médecin (tous ne le font pas)
et tu dois bien faire attention a ce que ses ordonnances précisent bien que tu es a 100%
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MessagePosté le: 21/02/2018 22:34:02    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

je ne paie pas chez le médecin déjà ni le kiné bien que le MT oublie tout le temps de mettre à 100 %


merci Cuicui pour les infos 
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il avait mis une armure pour se protéger, mais il n'avait plus accès à lui même.

Phrase de mon ancien kiné pour moi
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MessagePosté le: 22/02/2018 08:31:11    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

Je n'ai pas l ALD , juste l invalidité 2, donc je peux demander de ne pas payer mes visites au médecin traitant
Merci cuicui, je lui dirais la prochaine fois..
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MessagePosté le: 22/02/2018 08:45:48    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins Répondre en citant

oui, tu as plus (+) que l'ald
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MessagePosté le: 22/05/2018 10:43:18    Sujet du message: Ald : démarches et protocoles de soins

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